各州、市人民政府，滇中产业新区管委会，省直各委、办、厅、局：

省发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅和云南保监局等部门联合制定的《云南省加快推进城乡居民大病保险试点工作方案》已经省人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻落实。

云南省人民政府办公厅

2014年7月2日

（此件公开发布）

云南省加快推进城乡居民大病保险试点工作方案

省发展改革委　省卫生厅　省财政厅

省人力资源社会保障厅　省民政厅　云南保监局

建立城乡居民大病保险制度，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制定性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，对减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫的问题十分必要。为切实贯彻落实党的十八届三中全会关于“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”的要求，根据国家和我省有关工作部署，制定如下工作方案。

一、全面推开城乡居民大病保险试点工作

按照国家发展改革委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发〔2014〕1号）要求，2014年在全省所有州、市全面推开城乡居民大病保险试点工作。昆明市、曲靖市要继续深化城乡统筹大病保险改革试点，认真总结试点经验，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，不断健全完善制度政策，切实抓好各项工作落实。其余州、市要全面推开城乡居民大病保险试点工作，根据国家和我省有关政策要求，结合当地实际，在开展精细化测算的基础上，于2014年7月底前出台覆盖城乡居民的政策文件或实施方案，明确政策措施及时间表、路线图、工作任务等内容，全面启动试点工作。文件或实施方案报省医改办、卫生厅、人力资源社会保障厅、财政厅和云南保监局等部门备案。

二、开展城乡居民大病保险试点工作的主要政策要求

（一）合理确定筹资标准，完善筹资机制。各地在确定筹资标准时应充分考虑当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，通过精细化测算，合理确定大病保险筹资标准。原则上，城镇居民、农村居民大病保险筹资标准按照每人每年20—40元筹集。城乡居民大病保险资金分别从城镇居民医保基金、新农合基金中全额划出，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，优先考虑利用结余基金筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

（二）科学设置报销起付线，分档次确定报销比例。城乡居民大病保险起付线应根据城镇居民基本医保和新农合保障水平，参照当地城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入等经济社会发展实际，进行科学设置，应尽可能避免城乡政策差距过大。城镇居民大病保险起付线应不低于1万元，农村居民大病保险起付线应不低于5000元，实际支付比例不低于50。城乡居民大病保险应依据本地历年分段统计的大病发生率、分段产生的医疗费用和疾病谱变化情况，充分考虑大病保险基金运行风险等因素，科学合理地确定报销档次。试点启动之初，各地可考虑设置最高支付限额，以保证大病保险资金运行安全，并坚决抑制不合理医疗行为和费用的产生。

（三）逐步提高统筹层次，积极探索推进城乡统筹。推进城乡一体化医疗保障制度，实现城乡无差别政策是全民医保体系建设的根本方向。各地要积极探索采取城乡统筹的方式开展大病保险试点工作，逐步统一筹资标准、统一起付线和封顶线、统一赔付标准。2014年，我省城乡居民大病保险试点工作将统筹层次统一提高到州市级。各地要按此要求，统筹谋划、周密部署，进一步健全服务体系、完善服务网络、提升服务能力、强化服务监管，高效、便捷完成赔付办理工作。城乡居民人口较少的州、市，应实行城乡统筹的方式开展大病保险试点工作，充分发挥保险.大数法则，和“互助救济”的效用，增强抗风险能力，提高保障水平；尚不具备条件采取城乡统筹的州、市，要相对统一城乡政策标准，为建立城乡统筹的大病保险制度打好基础。

（四）推行政府购买服务，健全完善有关政策。城乡居民大病保险原则上应采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办，1个州市范围内应由1个商业保险机构具体经办城乡居民大病保险。商业保险机构的选择，按照“公平、公正、公开”和“收支平衡、保本微利”的原则，通过政府公开招标的方式确定。各地要将大病保险实际发生率、大病保险赔付人次、病历审核数量、现场医疗行为监管人数作为购买服务内容，合理确定购买服务费用。当年大病保险结余资金应结转下一年度统筹使用。各地要研究城乡居民大病保险结余资金使用和政策性亏损补偿的具体风险调节机制和管理办法，研究制定鼓励商业保险机构防控不合理医疗行为和费用发生的激励性政策措施，充分调动商业保险机构主动控费的积极性，最大限度地保障参保人权益。

三、加强对城乡居民大病保险试点工作的指导

省直有关部门要在省医改领导小组的统一领导下，按照职能分工，细化制度措施，密切配合、齐抓共管，切实加强对各州、市开展试点工作的培训指导。省医改办要发挥综合协调和服务作用，做好跟踪分析、评价总结工作。省卫生厅、人力资源社会保障厅要按照部门职能，结合日常业务工作，分别研究制定具体工作方案，加强对各州、市城乡居民大病保险试点工作的指导，并有针对性地开展有关商业保险机构与政府医保经办机构的责任划分、与定点医疗机构的法律关系和.合规医疗费用，界定等政策措施的研究，于2014年7月底前分别提出明确的试点工作方案和指导性政策意见，指导和推进全省城乡居民大病保险试点工作。云南保监局要加强对商业保险机构的监管，严肃查处违规操作行为，研究提出引导商业保险机构积极控费的考核奖励机制，于2014年7月底前上报省医改领导小组。省财政厅要进一步明确利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的相应财务列支和会计核算办法，指导和督促各地加强大病保险资金的管理，确保资金运行安全。省民政厅要及时掌握困难群体大病患者医保支付情况，做好重特大医疗救助同城乡居民基本医保、大病保险信息互通和政策衔接，强化政策联动，切实发挥医疗救助的托底作用。

四、强化城乡居民大病保险工作的监督管理

各地、有关部门要按照监管责任划分，进一步研究完善具体监管办法，通过日常抽查、建立便捷投诉受理渠道等多种方式，加强对商业保险机构、参保参合人员、医疗机构的监管，及时处理违法违约行为，保障试点工作顺利推进。同时，要建立大病保险信息通报制度，大病保险筹资标准、待遇水平、年度收支情况等要及时向社会公开，接受社会监督。

五、加强城乡居民大病保险政策的宣传

各地、有关部门要加强对大病保险政策的宣传，增强全社会的保险责任意识，合理引导社会预期，广泛争取广大群众和社会各界的理解、支持，为开展大病保险工作营造良好的政策和社会环境。同时，要逐级做好培训工作，加强对城乡居民大病保险政策的解读，统一思想、形成共识，确保我省城乡居民大病保险试点工作平稳有序推进。