农工民主党云南省委：

贵委提出的《关于进一步健全完善我省多层次医疗保障体系的提案》（第12050401号）收悉，经商省卫生健康委、中国银保监会云南监管局，现答复如下：

自2018年11月26日挂牌成立以来，省医保局认真落实省委、省政府和国家医保局各项工作部署，严格履行医保基金唯一管理主体责任，按照“保基本、可持续、全覆盖、推改革、惠民生”的总体思路，围绕中心，服务大局，推进改革，制定出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19号），搭建了全省医疗保障制度改革的“四梁八柱”，全省初步建立了以基本医疗保险制度为主体、多种形式医疗保险为补充，医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。各项工作衔接平稳、推进顺利，迈向高质量发展新征程。  

一、关于加快推动基本医疗保障省级统筹实施“应保尽保”的建议

提升医疗保险统筹层次，能够扩大人群统筹共济范围，增强基金抗风险能力，确保制度稳健可持续发展。国家高度重视提高基本医保统筹层次工作，2020年出台《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。”按照国家要求，我省积极推动此项改革，在《云南省“十四五”全民医疗保障规划》中明确，“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险州市级统筹，完善各级政府责任分担机制，强化基金管理主体责任。实施医疗救助州市级统筹，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。坚持政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，稳步推进省级统筹”的目标任务，力争到“十四五”末，实现省级统筹。

目前，我省职工医保和居民医保已经实现州市级统筹，到2023年，实现医疗救助州市级统筹，这将为省级统筹奠定必要基础。为稳步的推进省级统筹，2021年，我们制定出台了《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于转发国家医保局 财政部建立医疗保障待遇清单制度意见的通知》、《云南省医疗保障待遇通用术语及结算规则》、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》等政策，通过三年的清理规范，到2023年底，全省各统筹地区基本实现基本医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等政策制度框架规范统一。2021年12月，全省智慧医保系统平台全面上线，实现了上联国家、下联州县、外联各省的医保服务网络。为全省17个统筹地区、129个区县、152个医保经办机构、3.2万家定点医药机构（含村卫生室）、4500多万参保人提供服务。这些政策措施的实施，将为到2025年底，力争实现省级统筹的目标，提供有力的支撑。为稳妥的推动改革，实现目标，我们起草了《云南省推进基本医疗保险省级统筹工作方案（征求意见稿）》，现正在多部门征求意见，政策出台后，我们将严格按照工作方案规定的时间节点，分步统一居民医保制度架构、筹资标准、保费征缴、基金管理、医保目录、待遇保障、经办服务、信息系统，推进医保支付方式改革和医保基金监管体系建设，力争实现省级统筹，基金统收统支，并带动职工医保向省级统筹发展，实现基本医疗保障更加公平均衡，制度运行更加稳健可持续，所有人群“应保尽保”。

二、关于提高医疗救助覆盖面，推进长期护理保险持续发展建议

（一）提高医疗救助覆盖面

为有效提高医疗救助覆盖面，确保困难群众应保尽保。按照《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》要求，我们积极研究，广泛征求各部门以及社会各界意见，起草了《云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施（送审稿）》，经合法性审核、风险评估等程序，现已多部门联合报请省人民政府审议。政策出台后，参加职工医保、居民医保的特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者、困难职工以及县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员都将纳入医疗救助的救助范围。同时，脱贫人口（原建档立卡户）及纳入我省乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等农村低收入人口，仍按照云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行，均在医疗救助保障范围。

对于救助对象，根据人员类别实施分类救助，在参加居民医保时，按照医疗救助对象类别给予全额或定额资助。新增医疗救助对象不受医保集中缴费期限制，做到医疗救助对象新增一人、标识一人、参保一人，这将最大限度提高医疗救助覆盖面。

（二）推进长期护理保险持续发展

自昆明市长期护理保险试点获批启动以来，省医保局指导昆明市出台了《昆明市城镇职工长期护理保险暂行办法》等22个政策及配套措施，已基本建立了“长期护理保险政策、失能等级评定、服务管理、信息系统保障、基金监管”六方面政策体系。截至2022年3月底，昆明市共有189万人参加长期护理保险。遴选确定为长期护理保险定点服务机构的56家，其中医养结合机构39家、养老机构3家、居家护理机构14家。累计受理长期护理保险待遇申请12399人次，经过评定达到重度失能等级符合待遇享受条件的有10862人，支付评定劳务费375.29万元，支付长期护理保险待遇5059.78万元。

试点以来，通过引入社会力量委托经办，建立“1+4+N”的经办服务网络；采取“一个结合、二个摸底、三个统筹、四个进入”的方法，全方位、长周期、高频率地开展创新宣传，昆明市大部分的重度失能人员已纳入长期护理保险保障范围。有效减轻了参保群众失能护理费用，同时，拉动了护理产业的发展，弥补了居家护理服务短板，释放了约2300个岗位，创造了大量就业和再就业机会，有力促进老龄事业发展。初步实现了“群众得实惠、产业得发展、政府得民心”三方共赢的良好局面。

为更好的推进长期护理保险持续发展，我们将制定评定专家及评定员管理、评定费用、评定标准、评定程序、评定培训等具体实施细则。建立对医保经办机构、委托经办机构、定点服务机构、评定人员的专项培训机制。在保持政策稳定延续的基础上，借鉴其他试点地区工作经验，逐步稳妥的调整完善现有机构、社区、亲情等护理服务模式。银保监局也将根据现有的市场状况，督促商业保险公司，持续加大资源投入，及时对接总公司，适时开发适合居家护理、社区护理及机构护理等多样化的长期护理商业保险产品和服务，不断满足人民群众护理保障需求。各部门间建立宣传联动机制，压实宣传责任，适时开展宣传督导，形成宣传常态化。及时总结昆明市的试点经验，争取形成可复制、可向全省推广的长期护理保险制度模式。同时，积极向国家申请，争取批准将我省更多的地区列入国家的试点范围。

三、关于鼓励商业健康保险形成多层次互补的建议

省委、省政府历来高度重视和支持商业健康保险发展，省医保局积极会同省银保监局，形成工作合力，主动指导商业保险公司，共同建设多层次的保障体系。2021年，在总结以往将部分商业健康保险纳入职工医保个人账户支付范围的工作经验基础上，结合《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》制定，进一步明确个人账户可以用于支付商业健康保险，并可覆盖参保人父母、配偶、子女。政策实施以来，已备案50多家商业保险公司近千个商业健康保险产品，为保险业更广泛、更深入参与服务多层次医疗保障体系提供了有力条件。同时，在《云南省“十四五”全民医疗保障规划》也提出了鼓励商业保险发展的系列政策措施，积极推进基本医保与商业健康保险形成互补的多层次保障格局。

下一步，我们将继续加大对保险业的支持力度，鼓励保险机构加强商业健康保险产品创新，开发提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康产品和服务，并纳入医保个人账户的支付范围。同时，发挥商业保险在健康保障领域的作用，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。引导商业保险机构创新完善保障内容，提升保障水平和服务能力。按照国家部署，落实支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务及开发中医治未病等保险产品。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，引导昆明、普洱、玉溪、大理等州市探索好“城市普惠险”项目，与省银保监局共同指导好各地产品的优化设计，使产品能更好覆盖基本医保报销后的个人负担医疗费用。规范商业保险机构承办职工大额医疗费用补助、居民大病保险业务，建立完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。持续加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，严厉查处违法违规行为，持续改善承保、理赔服务，着力规范保险市场秩序，保护参保人的合法权益。

四、关于强化医疗保障人才队伍建设的建议

2018年，按照国家的机构改革要求，我省成立云南省医疗保障局。2019年，自上而下成立了州（市）、县（区）的医疗保障局，所有乡镇（街道）均在限额内设置了社会保障服务中心，平均配备工作人员5名左右，承担其医疗保障服务的“门诊报销管理；参保信息更新、宣传和参保动员；异地就医报销审核；医疗救助人员资料上报”等多项职责，专门承办医保相关工作。截至2022年4月，全省各级医疗保障部门共核定编制5061名（含事业编），实有在职在编人员4546人。根据前期调度情况看，全省1437个乡镇（街道）中，有1408个乡镇（街道）医保经办工作由乡镇社保所负责，全省共有乡镇医保经办人员2051人，其中专职758人，兼职1293人。

省医保局成立以来，局党组高度重视基层医保经办力量不足的问题，积极与省委编办多次对接，在省委、省政府的关心支持下，成立了医保基金监评中心等机构，有力增强了医保力量。

针对统一编制问题，按照《中国共产党机构编制工作条例》第六条“各地区各部门党委（党组）根据规定的职责权限，负责本地区本部门的机构编制工作”“地方各级党委设立机构编制委员会，管理本地区机构编制工作”和第二十七条“未经党中央授权，任何部门不得以任何形式干预地方机构设置”的规定，目前各乡镇（街道）的机构编制事项由各县（市、区）机构编制委员会在上级下达的机构编制总量内，因地制宜调整，省级不宜作统一规定。

下一步，我们将积极加强与国家医保局、省委编办沟通汇报，主动争取机构编制等职能部门理解和支持，进一步加强医保干部队伍和能力建设。同时，坚持每年印发干部教育培训计划，进一步压实各级医保部门主体责任，持续加大业务指导和人员培训，全方位提升医保系统干部队伍能力素质，不断打造参保群众满意的医疗保障服务。

五、关于提高医保信息共享，实现检查检验结果互认的建议

为积极推动检验检查结果互认工作，有效利用卫生资源,   减轻患者负担，从2011年至2022年，省卫生健康委出台了《关于开展医学影像检查结果互认的通知》《关于公布临床检验结果互认医疗机构名单及检验项目（2019年）的通知》《云南省关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的若干措施》等系列文件，从政策层面上，明确了国家医疗机构检查结果互认的管理办法,对于医疗质量控制合格并符合技术要求的检查项目, 按照积极稳妥、逐步推进的原则,稳步实现省内医疗机构同级别间、下级对上级医院以及医联体内的结果互认。在操作层面上，利用云南省全民健康信息平台,在遵循国家标准的基础上,按照云南省省级标准规范采集了各医疗机构HIS、LIS、RIS、PACS、EMR等相关业务数据,在省级全民健康信息平台的基础上搭建了云南省诊疗信息共享系统。2021年，全省智慧医保系统平台全面上线，实现了上联国家，下联州县，外联各省的医保服务网络。下一步，我们将积极与卫生健康部门对接，打破数据藩篱，实现部门间相关信息共享，以此推动检查检验结果互认共享。同时，按照国家《检查检验结果互认管理办法》,完善我省检查检验结果互认体系建设和医疗机构绩效分配制度，不断加强检查检验结果互认项目的质量控制，通过检查检验结果互认，有效减少患者检查费用，降低医保基金支出。

六、关于构建疫情常态化医疗保障机制的建议

实行全民免费接种新冠病毒疫苗是党中央、国务院作出的重大决策部署。省医保局深刻认识做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作的重要意义，始终站在做到“两个维护”的政治高度，作为“国之大者”的重要政治任务，勇于担当作为，积极履职尽责，全程按照全省新冠病毒疫苗接种进度需求和用款计划及时保障疫苗采购经费，做到采购费用“钱等苗”、接种费用“及时付”，确保党中央、国务院的重大决策部署和省委、省政府的相关工作要求贯彻落实到位。截至目前，全省筹集到位新冠病毒疫苗专项采购资金50.05亿元，向省疾控中心累计拨付疫苗采购资金42.68亿元，结算疫苗接种费用8.06亿元，全程做到“钱等苗”。截止到今年一季度，全省累计结算确诊和疑似病例3770例，结算医疗费用2022.88万元，医保支付1819.57万元。

为积极应对疫情变化新情况以及对医保基金长期平衡产生的冲击，经综合考虑防控形势需要，2021年，我省出台了《云南省重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）》、《关于切实做好当前疫情防控医疗保障工作的通知》等系列政策，建立了保障长效机制及系列应急处置措施：一是将“新冠病毒抗原检测试剂及相应检测项”“新冠病毒核酸检测”“新冠病毒抗体测定”临时纳入基本医疗保险医疗服务项目目录，按甲类支付。参保人在定点基层医疗机构发生的“新冠病毒抗原检测试剂及相应检测项目”相关费用，在定点医疗机构发生的“新冠病毒核酸检测”“新冠病毒抗体测定”相关费用，按各统筹地区现行门诊、住院待遇政策报销。参保人在定点零售药店购买抗原检测试剂的费用，可使用个人账户支付。二是落实“新型冠状病毒核酸检测”和“新型冠状病毒抗原检测”项目价格政策，随价格政策变化进行动态调整，按规定执行项目最高限价标准、检测总费用上限标准。及时做好诊疗方案新增药品和耗材、新型冠状病毒核酸检测试剂、新型冠状病毒抗原检测试剂和配套耗材带量采购、挂网工作，用于救治“新型冠状病毒感染的肺炎”所需的药品和医用耗材，在省级采购平台未挂网或不能保障供应的情况下，允许医疗机构网下采购应急使用。三是将疫情防控期间，对纳入卫生健康部门制定的新冠肺炎诊疗方案的药品、耗材和医疗服务项目，但未在我省医保基金支付范围的，按程序临时纳入医保支付范围。四是对新冠肺炎疑似和确诊病例继续实行免费治疗政策，保证政策落实到位，确保医疗机构先救治、后收费。五是先行预拨一定资金，切实减轻医院垫付资金压力。新冠肺炎救治医疗费用医保报销金额单列预算，不纳入医疗机构年度总额预算控制指标或医共体总额预算指标，实施医保基金先预付后结算。六是按照特事特办、急事急办的原则及时纳入医疗保险定点范围，同步开通医保结算系统，保障收治患者和费用结算。七是对定点医疗机构托管的方舱医院和移动医院，以其依托的医疗机构作为结算主体，收费和医保支付等政策参照依托的定点医疗机构执行。八是科学做好新冠病毒疫苗及接种费用专项资金预算、上解和预付，积极做好疫苗采购价格调整和衔接，全程做好新冠病毒疫苗及接种费用月结算、半年清算工作，确保采购费用“钱等苗”，接种费用“及时付”。九是将新冠肺炎出院患者符合规定的门诊康复医疗费用纳入基本医疗保险门诊特殊病管理的待遇政策，并按门诊特殊病享受相应待遇。十是积极采取简化办、下沉办、容缺办、邮寄办、传真办、预约办等多种方式，强化医保服务网厅、一部手机办事通APP等公共服务的推广力度，持续做好跨省通办业务办理，全面实现医保公共服务事项“不见面”办理全覆盖。严格执行国家和省对公共服务场所疫情防控工作要求，确保办事群众和工作人员身体健康和生命安全。

下一步，我们将坚决贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于疫情防控和医疗保障决策部署，积极履行医保职责，密切跟踪疫情防控工作进展，严格落实好患者救治、费用报销、异地就医、药品耗材采购和监测等工作要求，做好医保经办服务，简化办理手续、优化结算方式，切实提供更加便捷的服务。同时，根据阶段性清算情况和下一阶段疫苗接种用款计划，继续及时保障疫苗采购经费，全程统筹兼顾疫苗专项资金预算、预付、费用结算等工作，为全省新冠肺炎疫情防控工作贡献医保力量。

感谢您委对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。另附《政协提案办理情况征询意见表》1份，敬请反馈“省政协提案委（办公室）”。

附件：政协提案办理情况征询意见表.docx

云南省医疗保障局

2022年5月12日

（联系人及电话：待遇保障处胡白，13708425724。）